Dove mi curo meglio? Disparità regionali della sanità italiana

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Nel 1978 l’Italia ha adottato un Servizio Sanitario Nazionale (SSN), ponendo fine ad un frammentato sistema mutualistico caratterizzato dalla presenza di numerosi enti mutualistici (casse mutue), con propri regolamenti e procedure, ed una copertura legata alla condizione lavorativa e dunque differenziata per categorie occupazionali. Il nuovo sistema post-’78, il quale abbandona un meccanismo di finanziamento prevalentemente contributivo per passare ad uno fondato su tassazione generale, assicura invece una copertura universale, garantendo accesso a tutti i cittadini (e non solo ai lavoratori ed ai loro familiari), indipendentemente dallo status socio-economico ed dal luogo di residenza. Riguardo quest’ultimo punto in particolare, la legge n. 883 del 1978, istitutiva del SSN, annovera tra i suoi obiettivi proprio «il superamento degli squilibri territoriali nelle condizioni socio-sanitarie del paese». L’equità geografica nell’accesso ai servizi sanitari è dunque un principio cardine del nostro sistema.

ita disegNei primi anni duemila, l’Organizzazione Mondiale della Sanità poneva il sistema sanitario italiano al secondo posto al mondo in termini di performance generale, preceduto dal sistema francese. Una più recente classifica stilata da Bloomberg vede l’Italia al terzo posto al mondo per efficienza. Tuttavia, queste (generalissime) classifiche dicono ben poco su quella che è la situazione interna al Paese, ossia sull’esistenza di disparità regionali nel godimento del diritto alla salute, diritto sancito nell’articolo 32 della Costituzione.

A distanza di quasi quarant’anni dalla sua nascita, c’è da chiedersi in che misura il nostro sistema, passato attraverso un marcato processo di decentramento (o regionalizzazione) e aziendalizzazione (ossia l’introduzione di logiche di gestione di aziende private nei meccanismi di governance della sanità), garantisca uniformità di accesso ai servizi sanitari su tutto il territorio nazionale. Quanto c’è di “Nazionale” nel nostro Servizio Sanitario Nazionale? Sin dalla sua introduzione, le regioni e gli enti locali hanno svolto un ruolo importante. L’architettura del neonato sistema si fondava, e si fonda tuttora, su tre livelli: il governo centrale, i governi regionali e le Unità Sanitarie Locali (oggi Aziende Sanitarie Locali). Tuttavia, fino alle riforme degli anni novanta (1992-93 e 1997-2000) ed alla modifica del Titolo V della Costituzione nel 2001, i governi sub-nazionali godevano di (ristrette) competenze politico-amministrative. I processi di riforma hanno rafforzato il ruolo delle regioni sia dal punto di vista politico-amministrativo che fiscale. Attualmente, infatti, buona parte del finanziamento del sistema (circa il 36% nel 2012) proviene da due tasse regionali: un’imposta regionale sulle attività produttive (IRAP) ed un’addizionale regionale all’imposta sul reddito delle persone fisiche (addizionale IRPEF).

Le ragioni che stanno dietro al processo di decentramento sono diverse: contenimento dei costi, efficienza, efficacia. In breve (ed in teoria), i decisori locali possiedono una migliore conoscenza riguardo i bisogni del territorio, e sono dunque in grado di offrire servizi “più vicini ai cittadini”. Tuttavia, decentramento vuol dire anche differenziazione geografica, e ciò pone serie sfide al principio di eguaglianza nell’accesso ai servizi sanitari. Diseguaglianze possono essere generate da differenze nella capacità fiscale delle regioni (dovute a disparità territoriali nella base imponibile) che possono tradursi in una diversa capacità di finanziamento dei servizi, o da differenze nelle scelte e nelle preferenze dei governi (regionali o locali).

L’Italia è un paese caratterizzato da forti disparità economiche tra regioni. Il Mezzogiorno presenta livelli di Pil pro capite nettamente inferiori rispetto al Centro-Nord. Nel 2012 il Pil pro capite in termini reali nel Mezzogiorno è inferiore del 43,2 % rispetto a quello del Centro-Nord, e del 33,4 % rispetto alla media nazionale. Le regioni con il Pil pro capite più basso sono la Calabria e la Campania (circa 14.000 euro per abitante). La Provincia Autonoma di Bolzano e la Valle D’Aosta presentano invece i valori più elevati (rispettivamente circa 32.000 e 30.000 euro per abitante) (dati Istat 2015).

Tali differenze si riflettono nel sistema sanitario. In termini di spesa sanitaria pro capite, nel 2013 la Valle d’Aosta registra la spesa più alta (2.160 euro), seguita dal Molise (2.095 euro). La spesa pro capite risulta più contenuta in Veneto (1.724 euro), Campania (1.686 euro) e Calabria (1.715 euro) (dati Istat 2014). Tale variabilità nei livelli di spesa è testimonianza non solo di disparità economiche, ma anche di diversi modelli di gestione degli ormai Sistemi Sanitari Regionali. Il quadro delle diseguaglianze regionali si complica se si guarda all’erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), ossia le prestazioni che devono essere fornite a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di compartecipazione (ticket). Nel 2012, il monitoraggio dell’erogazione dei LEA ad opera della Direzione Generale della Programmazione Sanitaria del Ministero della Salute offre un quadro variabile. Su sedici regioni monitorate, dieci (tra cui la Toscana) sono dichiarate “adempienti”, cinque “adempienti con impegno su alcuni indicatori” (ad esempio assistenza residenziale per anziani ed appropriatezza dell’assistenza ospedaliera), e per una regione (la Campania) la situazione è definita “critica”. Differenze permangono anche in termini di importo del ticket. Per l’erogazione della medesima prestazione la compartecipazione al costo può variare a seconda della regione in cui si risiede. Addirittura, se il ticket per le prestazioni specialistiche ambulatoriali e per gli accessi di pronto soccorso inappropriati è previsto in tutte le regioni, in cinque regioni (Valle d’Aosta, Trento, Friuli Venezia Giulia, Marche, Sardegna) il ticket non si paga per le prestazioni farmaceutiche convenzionate. Vi sono differenze anche rispetto alle esenzioni. Alcune regioni hanno infatti esteso le esenzioni previste a livello nazionale ad ulteriori condizioni (di salute o di altro genere). Ad esempio, se in alcune regioni sono esenti tutti i disoccupati e i lavoratori in cassa integrazione, in altre sono esenti gli infortunati sul lavoro per il periodo dell’infortunio o affetti da malattie professionali. Come sottolineato da Isabella Morandi dell’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali, «è evidente che la variabilità dei sistemi di compartecipazione al costo può determinare condizioni di non equità tra i cittadini in relazione alla residenza, in cui i pazienti possono essere chiamati a corrispondere importi differenti a fronte della stessa prestazione». Di fatto, nell’erogazione di cure dovute a tutti in quanto rientranti nei LEA, vi sono discriminazioni tra cittadini per il solo fatto di vivere in regioni differenti.

Diseguaglianze regionali sono confermante dalla percentuale di persone che si dicono molto soddisfatte dell’assistenza ospedaliera, percentuale che varia da regione a regione. Nel 2013, la percentuale più alta (64.67%) si è registrata in Trentino-Aldo Adige e quella più bassa in Sicilia (17.64%). In Toscana il dato è del 35.77 % (dati Istat 2014). Tutti ciò si traduce nella cosiddetta migrazione sanitaria, ossia nel fenomeno che vede i cittadini cercare cure sanitarie in una regione diversa da quella di residenza. «Nel corso del 2012 sono stati oltre 770 mila gli italiani ricoverati in una regione diversa da quella di appartenenza. Il Nord assorbe oltre il 55 % della mobilità attiva. All’opposto, al Sud tutte le regioni hanno un saldo negativo» (Vera Martinella, Corriere.it, 10 luglio 2014).

Il quadro che è emerge è preoccupante ed è legittimo chiedersi quanto il decentramento in sanità sia coerente e compatibile con un Servizio Sanitario Nazionale, che dovrebbe garantire eguale accesso a tutti i cittadini senza alcuna discriminazione, tantomeno territoriale. In altri Paesi come Norvegia e Danimarca (ed in misura minore anche Svezia e Finlandia), comunque caratterizzati da una lunga e forte tradizione di decentramento, durante gli anni duemila sono state implementate strategie di (ri)accentramento proprio per ragioni legate a diseguaglianze geografiche. La questione centrale non è tanto se il decentramento sia la strada giusta da perseguire, quanto come perseguirla nel modo giusto. In Italia se ne parla, ma ancora troppo poco.

*Andrea Terlizzi, dottorando in Scienza della Politica presso la Scuola Normale Superiore

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Andrea Terlizzi

Andrea Terlizzi ha conseguito la Laurea Magistrale in Scienze della Politica e dei Processi Decisionali presso l'Università degli Studi di Firenze, ed il Master di secondo livello in Public Policy & Social Change presso il Collegio Carlo Alberto di Torino. E' attualmente ​​dottorando in Scienza della Politica presso la Scuola Normale Superiore, sede di Firenze. I suoi interessi di ricerca riguardano i sistemi sanitari universalistici in prospettiva comparata, con particolare attenzione agli assetti istituzionali ed organizzativi.

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2 commenti su “Dove mi curo meglio? Disparità regionali della sanità italiana”

  1. Il SSN nasce nel 1978,dopo una lunga lotta per la chiusura delle varie casse mutue del lavoratori autonomi! Infatti loro non ne volevano sapere di concorrere al finanziamento di un SSN!
    Venne introdotta la ” tassa sulla salute”. Le partite IVA venivano tassate con il 5% del loro reddito ” dichiarato volontariamente” mentre i lavoratori dipendenti avevano una ritenuta sulla busta paga del 3% sul loro reddito effettivo! Nonostante questo ” accordo” gli autonomi,gli industriali ed i liberi professionisti, continuarono la loro protesta e riuscirono nel 1998 a convincere il governo Prodi a istituire l’ IRAP che accorpò tra varie piccole tasse anche quella più corposa sulla salute. Così da imposizione fiscale diretta progressiva sulla persona diventò una tassa indiretta sui consumi regressiva pagata in parti uguali sia dal ” ferrarista” sia dal pandista” in violazione dell’articolo 53 della Costituzione! Le disparità economiche e di trattamento sono l’effetto di una evasione fiscale e contributiva colossale che si manifesta in tutte le regioni.Tutti gli anni mancano alla ” cassa comune” degli italiani 260 miliardi tra IVA – IRPEF- e Contributi Previdenziali.Fino a quando chiederemo i diritti sociali collettivi prescritti,per il legislatore ordinario, dalla Costituzione senza reclamare il dovere di tutti di concorrere alle spese pubbliche di cui al suo articolo 53 , non c’è di che da reclamare! In sintesi: fino a quando verrà ammessa l’evasione fiscale e contributiva non ci possiamo permettere di avere diritti sociali efficienti e continuare ad aumentare,secondo dopo secondo,il debito pubblico che costa ai soliti noti, lavoratori dipendenti e pensionati, con ritenuta alla fonte 80 miliardi annui di interessi..
    Confidando di essere stato utile all’argomento, porgo cordiali saluti. Visitate il sito dell’Associazione Articolo 53 che si sta battendo per l’applicazione della Costituzione dove diritti e doveri sociali sono in grande equilibrio!
    Roberto

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