Le Case della comunità in Toscana e la sfida del Pnrr

La pandemia ha messo a nudo gli elementi di maggiore fragilità e inefficienza del nostro sistema sanitario e assistenziale, indebolito da anni di de-finanziamento e di progressiva riduzione del personale. Tutto il sistema ne ha sofferto, ma in particolare i servizi di cure primarie e di prevenzione, ovvero quelle componenti del sistema che avrebbero dovuto svolgere il ruolo di contenimento nei confronti della pandemia. Viceversa l’assenza di un filtro territoriale che identificasse i casi, i conviventi e i contatti, intervenendo a domicilio o inviando quando necessario in ospedale, ha disorientato la popolazione, ha messo nel panico i pazienti e ha prodotto alla fine il collasso degli ospedali. La pandemia in particolare ha mostrato l’inefficienza strutturale della medicina generale italiana, dove gran parte dei medici lavora in solitudine all’interno di civili abitazioni, senza poter garantire – in caso di pandemia – le minime condizioni di sicurezza per i pazienti, per se stesso e anche per i condomini.

Nei mesi immediatamente successivi all’esplosione della pandemia – con il terribile carico di morti, con la società paralizzata dal lockdown e l’economia a pezzi – si levò un coro unanime (da destra a sinistra, dal sud al nord): «Basta tagli alla sanità! Più posti letto e più personale!» e – soprattutto – «Rafforzare la prima linea del Ssn: i servizi territoriali e di prevenzione!».

Poi è arrivato il Piano nazionale di ripresa e resilienza (Pnrr), finanziato con fondi europei, che assegna alla sanità (Missione 6) circa 20 miliardi di euro di cui 7 miliardi per rafforzare i servizi territoriali, suddivisi in tre diversi investimenti:
• Case della comunità;
• Assistenza domiciliare;
• Ospedale di comunità.
“Il progetto di realizzare la Casa della comunità – si legge nel documento del Pnrr – consente di potenziare e riorganizzare i servizi offerti sul territorio migliorandone la qualità. La Casa della comunità diventerà la casa delle cure primarie e lo strumento attraverso cui coordinare tutti i servizi offerti, in particolare ai malati cronici. Nella Casa della comunità sarà presente il punto unico di accesso alle prestazioni sanitarie. La Casa della comunità sarà una struttura fisica in cui opererà un team multidisciplinare di medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, medici specialistici, infermieri di comunità, altri professionisti della salute e potrà ospitare anche assistenti sociali. È finalizzata a costituire il punto di riferimento continuativo per la popolazione, anche attraverso una infrastruttura informatica, un punto prelievi, la strumentazione polispecialistica, e ha il fine di garantire la presa in carico della comunità di riferimento. L’investimento prevede l’attivazione di 1.350 Case della comunità entro la metà del 2026, che potranno utilizzare sia strutture già esistenti sia nuove”.

Il termine “Casa della comunità (CdC)” è l’evoluzione del termine “Casa della salute (CdS)”, il cui progetto fu lanciato nel 2006 dal Ministro Livia Turco (Governo Prodi) con un finanziamento che fu utilizzato effettivamente solo da 2 Regioni: Emilia-Romagna e Toscana.

In Toscana al momento sono presenti 69 CdS e la pandemia ha dimostrato l’indubbia utilità di queste strutture: grazie alla disponibilità di ampi spazi destinati ai servizi ambulatoriali e all’organizzazione multiprofessionale e multidisciplinare delle attività è stato possibile – anche nei momenti più critici – preservare la qualità delle cure, garantire la sicurezza dei pazienti ed effettuare con tempestività ed efficienza operazioni complesse come la vaccinazione Covid per i soggetti over 80. Purtroppo solo una minoranza di medici di medicina generale (MMG), ovvero medici di famiglia, opera all’interno della CdS: 370, pari al 15,1 % del totale, con una percentuale che varia dall’11,6 % nella ASL Toscana Centro al 23,2 % nella ASL Toscana Sud-Est.

Anche la distribuzione delle CdS nelle varie aree della Toscana è molto variabile: molto presenti nell’area empolese, della Versilia e della provincia di Arezzo, poco presenti altrove, quasi inesistenti nel resto della provincia di Firenze: solo 4 di cui tre a Firenze e una a Scandicci (0 CdS nella zona Nord-Ovest, nel Chianti, nella Val di Sieve e nel Mugello), ma di queste solo quella delle Piagge* risponde agli obiettivi e ai criteri organizzativi previsti dalla Legge Regionale n. 29 del 2019, quali:
• La casa della salute opera mediante programmi coerenti con la programmazione della zona-distretto e ha come obiettivi:
• l’equità nell’accesso ai servizi sanitari e socio-sanitari territoriali della popolazione attraverso la facilitazione e la semplificazione dei percorsi assistenziali;
• l’organizzazione e il coordinamento delle risposte da dare al cittadino nelle sedi più idonee privilegiando la domiciliarità e il contesto sociale delle persone e valorizzando la progettualità della comunità locale;
• l’integrazione istituzionale e professionale dei servizi e delle prestazioni di prevenzione, di servizio sociale, assistenza sanitaria e riabilitazione funzionale, educazione e promozione della salute;
• la valorizzazione dell’attività interdisciplinare tra medici di medicina generale, specialisti, infermieri, terapisti e l’integrazione operativa fra le prestazioni sanitarie e quelle sociali per la piena attuazione delle politiche sulla cronicità e di sanità di iniziativa;
• la partecipazione attiva degli operatori dell’assistenza sociale, dell’educazione sanitaria e della prevenzione, finalizzata ad integrare le attività sanitarie con quelle socio-assistenziali e di educazione ai corretti stili di vita.
L’estrema disomogeneità della distribuzione delle CdS nel territorio regionale è dovuta a una caduta dell’impegno del governo regionale nel garantire buon i livelli di qualità dei servizi sanitari territoriali a causa della fallimentare riforma del sistema sanitario regionale del 2014 e dal taglio dei finanziamenti alla sanità iniziati con il governo Monti. Nonostante l’approvazione della citata LR 29/2019 la Regione non si è impegnata nello sviluppo delle CdS anche per l’opposizione dei sindacati del MMG che vedono nel loro inserimento nell’organizzazione delle CdS una minaccia per il loro status di liberi professionisti.

Il parziale cambio di denominazione – da Casa della Salute a Casa della Comunità (CdC) – è una sorta di auspicio: che la popolazione che si rivolgerà a queste strutture non si limiti ad essere un mero fruitore di servizi, ma partecipi attivamente – in una dimensione comunitaria – alla loro programmazione e alla definizione delle priorità. Il lavoro di comunità è fatto anche di co-produzione di gruppo: es. incontro di educazione sanitaria tra un infermiere e un gruppo di pazienti con problemi di salute simili, che si iniziano a conoscere, a frequentarsi e a sostenersi l’un l’altro, invece del rapporto un operatore-un utente e attraverso la costruzione di reti sociali autonome (gruppi di lettura in biblioteca, gruppi di cammino, persone che si aggiungono all’università della terza età, ecc.). La dimensione comunitaria dovrebbe essere tenuta presente anche nella progettazione urbanistica e edilizia: la Casa della Comunità potrebbe ospitare spazi collettivi di supporto alla comunità del quartiere come biblioteche, sale per studio e servizi per l’infanzia nel caso si trovi, ad esempio, in prossimità di un polo scolastico.
Con il Pnrr e le sue stringenti scadenze (nei prossimi 4 mesi le Regioni dovranno presentare i siti dove far nascere le future Case della comunità e i relativi progetti) si offre una grande opportunità per rafforzare i servizi sanitari territoriali, per troppo tempo depauperati di risorse e di attenzione politica. Un’opportunità, ma soprattutto una sfida perché non è affatto scontato che la nascita delle CdC sia di per sé sufficiente per il tanto auspicato potenziamento dei servizi territoriali. All’interno alle mura di queste strutture è necessario infatti che:
1. Le CdC siano abitate da equipe multidisciplinari composte da MMG, specialisti, infermieri e tutti gli operatori sanitari e socio-sanitari in grado di garantire ai cittadini un’assistenza di prossimità e di qualità.
2. L’assistenza sanitaria sia fortemente integrata con l’assistenza sociale. Per questo è indispensabile che i Comuni tornino a far sentire la loro voce nella programmazione socio-sanitaria di Zona.
3. Sia presente il personale necessario. Il Governo centrale deve incrementare il budget destinato alla sanità per consentire il reclutamento delle varie categorie di operatori (in particolare gli infermieri) senza il quale il progetto del Pnrr è destinato miseramente a fallire.

Link per accedere al film documentario che descrive quattro esperienze di Case della Salute, tra cui quella delle Piagge, che operano da alcuni anni erogando cure primarie universalmente accessibili, gestite da équipe multidisciplinari, centrate sulla persona in risposta alla maggioranza dei problemi di salute del singolo e della comunità. Queste buone pratiche di assistenza primaria possono stimolare la discussione sullo sviluppo delle Case della Comunità previsto dal PNRR.