Sanità 4.0. Si salvi chi può

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*Per un’ecologia anticapitalista del digitale – parte #12

La quarta rivoluzione industriale – quella digitale – consiste nella fabbrica 4.0 che significa grande importanza della logistica, produzione just in time. Parcellizzazione ulteriore delle fasi produttive da poter quindi più semplicemente delocalizzare, appaltare, affidare a una manodopera meno qualificata. Accentramento manageriale della decisione, brandizzazione della stessa con diminuzione della manodopera locale. La fabbrica 4.0 risuona e si riflette nella scuola 4.0 e nella sanità 4.0. In tutti questi comparti le criticità e i modi dell’implementazione sono simili, così i vantaggi e le controindicazioni politiche, di classe, ambientali, coloniali, raziali e di genere. In questo articolo prendiamo in considerazione la medicina.

Dopo un periodo nel quale la sanità pubblica ha visto costantemente ridurre i finanziamenti (37 miliardi di euro negli ultimi 10 anni), con il PNRR dovrebbe invertirsi la tendenza, proprio perché questo ha previsto che tra le sei “mission” ci fosse anche la salute, anche se al sesto e ultimo posto, con il finanziamento più basso pari a circa 20 miliardi che si raggiungono con l’integrazione dei fondi complementari al PNRR. Se poi andiamo a vedere nello specifico questi investimenti non dovrebbero andare al potenziamento del personale sanitario, quanto nelle due sotto aree di intervento: la M6C1: Reti di prossimità, strutture e telemedicina per l’assistenza territoriale per 9 miliardi e M6C2: Innovazione, ricerca e digitalizzazione del servizio nazionale per 11,23 miliardi. Come si può vedere al comparto della innovazione, della telemedicina e della digitalizzazione che sempre da quest’ultima dipendono, va quasi il totale del finanziamento. Con l’avvertenza che alla missione numero 1, quella della Digitalizzazione, innovazione e sicurezza nelle PA (M1C1) con 11,15 miliardi e Digitalizzazione, innovazione e competitività nel sistema produttivo (M1C2) con 30,57 miliardi per un totale di 41,72 miliardi, cifre che ci fanno capire che la rivoluzione digitale farà la parte del leone in molte trasformazione della società.

D’altra parte, la rivoluzione digitale è il nuovo modello di sviluppo tecnoscientifico della società e il modello di riconversione del modo di produzione capitalista della tarda modernità e che a questa trasformazione dovranno essere sottoposte tutte le branche sia della produzione che della riproduzione, istruzione e sanità comprese.

La medicina occidentale del mondo a trazione capitalista, e ora neoliberista, aveva delle connotazioni che la caratterizzavano profondamente e che partivano dal presupposto democratico del diritto alla salute – anche se non universale, ma almeno per tutti i suoi cittadini – sino però a trasformarsi in servizio, la cui efficienza non si misura in termini di soddisfazione degli utenti, in definitiva, nella salute dei pazienti, ma attraverso strumenti manageriali che misurano la sua efficienza economica, parametrata a quella di una qualsiasi azienda privata, il cui unico scopo è quello di produrre profitti. Il passaggio dalle USL (Unità Sanitarie Locali) alle ASL (Azienda Sanitaria Locale) è in questo, paradigmatico. In questo contesto la digitalizzazione non poteva non andare nella stessa direzione che permea di sé la società contemporanea, dove la imprescindibilità del profitto ha privilegiato le tecnologie del deep learning basate sulla produzione e analisi di grandi masse di dati, trascurando la causalità dei processi, per premiare invece il valore delle ricorrenze statistiche, facendo anche delle forzature, attraverso le quali si riduce il mondo a qualcosa trattabile attraverso dei formalismi matematici che svuotano anche i numeri di quel senso che li caratterizzava in origine. Certo la medicina occidentale era, anche senza la sua digitalizzazione, difettosa sul piano dell’attenzione al soggetto ridotto a numero. Sia la diagnostica che la terapia erano egualmente basate su riscontri statistici nei quali comunque il principio di causalità era dominante. Certo la sua iper specializzazione impediva al paziente di partecipare in qualche modo alle due fasi in cui consisteva la sua medicalizzazione. Certo la farmaco dipendenza delle terapie, muoveva interessi dei produttori verso una estensione delle patologie, tanto che si tendeva a costruire e perseguire un soggetto cronicizzato e non la sua salute. Certo i progressi della medicina hanno aumentato le aspettative di vita in tutto il mondo occidentale, ma non la sua aspettativa di vita sana. Senza poi tenere conto che, per alcuni autori (ancora Illich), i traguardi raggiunti sarebbero più da imputare al miglioramento della alimentazione e a quelli dell’igiene della persona, a partire dalle possibilità di accesso a fonti di acqua potabile, che non ai miracoli della medicina. Quello che però alla fine fa testo, è come tutte queste caratteristiche siano esaltate dalla versione digitale della medicina contemporanea. Vediamo cioè come questo modello inquini la sanità pubblica e come la sua implementazione forzata tramite anche gli attuali finanziamenti, stravolga la missione prima, della medicina.

Digitalizzazione e innovazione nella medicina sono oggi legati a doppio filo al comparto della genetica. D’altra parte il gene è ormai interpretato come una delle unità minime significanti sia per la riproduzione dei caratteri della specie che di insorgenza di varianti e malfunzionamenti; di fatto un’altra forma di discretizzazione del reale che mette in secondo piano le relazioni intra e extra specifiche. “L’eccessiva enfasi sui profili genetici non deve tuttavia portare a dimenticare altre importanti caratteristiche farmacologiche associate al successo di una terapia, come gli aspetti farmacocinetici, le differenze inter-individuali e di genere, e le interazioni farmacologiche. Ancora più importante è evitare che l’eccessiva tecnicizzazione della medicina porti a una depersonalizzazione del rapporto medico-paziente e a una disparità di accesso alle cure”, dice una raccomandazione dell’Istituto Mario Negri. Siamo di fronte a forme eugenetiche attive che unite alla vocazione predittiva dell’analisi dei dati, fanno presagire una società della cura stratificata, dove l’accesso alla medicina non sarà per tutti e non sarà eguale per tutti. Ci fa notare Angela Balzano come le pratiche eugenetiche non siano una perversione degli stati ma, come il razzismo strisciante, si siano profondamente infiltrate nell’immaginario della popolazione dell’occidente ricco. Basti pensare che le donatrici di ovuli e le offerte per la gestazione surrogata più ricercate provengano da donne ucraine che hanno tratti somatici caratteristici molto appetiti. A questo link un video che si commenta da solo. Come anche il fatto che, in questo tipo di offerta, siano presenti caratteri la cui pertinenza si fondi principalmente su questa perversione. Questa l’offerta di ovuli di una azienda greca direttamente dal loro sito:

Le donatrici di EmBIO sono donne sane di età compresa tra i 19 ei 33 anni. Hanno un’istruzione universitaria e hanno una buona storia di salute familiare. Solo una piccolissima percentuale di donatori che fanno domanda viene effettivamente accettata nel programma.

Le ricerche possono essere focalizzate sulla base di criteri specifici, tra cui etnia, caratteristiche fisiche, storia educativa e altre caratteristiche. Nuovi donatori vengono aggiunti frequentemente all’elenco dei donatori.

Informazioni per aiutarti a selezionare un donatore

Sapendo quanto sia importante la scelta di un donatore per i nostri pazienti, EmBIO fornisce ai pazienti informazioni dettagliate sui singoli donatori, tra cui:

  • Interviste audio
  • Gruppo sanguigno
  • Origine etnica della madre e del padre del donatore
  • Altezza
  • Il peso
  • se le gravidanze sono state raggiunte
  • Corporatura
  • Colore degli occhi
  • Colore e consistenza dei capelli
  • Anni di istruzione e principali aree di studio
  • Occupazione
  • Interessi speciali
  • Anamnesi familiare
  • Saggi di donatori

Il fatto che la digitalizzazione della medicina si basi sui dati, orienta gli investimenti in dispositivi per la loro raccolta, la loro conservazione e negli algoritmi di estrazione e elaborazione. Siamo di nuovo di fronte a problemi di privacy, accentuati in questo caso dal fatto che siano informazioni particolarmente sensibili che se accostate alle tendenze alla privatizzazione dei servizi, aprono a scenari per i quali l’accesso agli stessi da parte delle compagnie assicuratrici, porterà a esclusioni e discriminazioni pesanti nella erogazione dei servizi stessi.

Si parla di telemedicina con esempi eclatanti di operazioni complesse fatte da chirurghi superspecializzati che possono operare dall’altra parte del mondo, mentre la realtà quotidiana vedrà invece sempre di più allontanare il medico dal paziente.

Si parla di medicina personalizzata nel senso che la cura non sarà generica ma adattata alla storia clinica del paziente, ai dati raccolti, profilo genetico compreso. Questo non significa che si contestualizzeranno le patologie ma che al contrario si moltiplicherà l’offerta di farmaci per curare anche le sfumature (spesso non significanti) che gli algoritmi troveranno nell’analisi dei dati del paziente, misurati sulle correlazioni anch’esse scovate da quegli algoritmi. Ricordo qui una cosa più volte rimarcata: le correlazioni e i modelli che la macchina trova con tecniche di deep learning (le più usate e le più promettenti) si basano su procedimenti sconosciuti che la macchina ha messo in campo autonomamente, al di là della loro significanza e della loro pertinenza. La medicina personalizzata aumenterà la patologizzazione dell’esistenza che non si misurerà e confronterà con una normalità che corrisponde alla salute, ma con obiettivi pretestuosi anche di miglioramento personale, misurato su standard nei quali l’altezza dell’asticella la deciderà il produttore dei medicinali.

Privatizzazione strisciante. Oltre al peso sempre più importante  che il terzo settore avrà nel comparto – si ricorda che il terzo settore è comunque gestito da privati che perseguono il raggiungimento di profitti – c’è il fatto che il know how, le macchine e le procedure sono in questo momento in mano ai privati e che in medicina è ormai invalso il costume per il quale la ricerca è spesso pubblica ma a disposizione dei privati. La storia dei vaccini è in questo esemplare.

Digitalizzazione e lavoro. La digitalizzazione agisce principalmente nell’efficientare la logistica, questo significa imporre ritmi di lavoro più incalzanti con un peggioramento pesante dell’ambiente di lavoro. Con diminuzione del bisogno di addetti accentuando le criticità della struttura di fronte a eventi imprevisti (perché non si sono voluti vedere) come le pandemie. Con la tendenza a pensarli come stati di eccezione che non possono inquinare i protocolli, con il risultato che abbiamo adesso sotto gli occhi, che questa politica non vuole prendere in considerazione perché, come abbiamo visto, il PNRR non prevede l’aumento del personale medico e infermieristico, così come l’aumento di posti letto, sia normali che in intensiva, che sono stati drasticamente ridimensionati con il blocco delle assunzioni.

Medicina riabilitativa e robotica. Ogni attrezzo, anche quello più semplice, si potrebbe dichiarare un robot riabilitativo. Per quanto riguarda l’implementazione di attrezzature robotiche più sofisticate ci sarebbe da fare una considerazione. Il problema è lo stesso della produzione dei giocattoli. Con il giocattolo più sofisticato si può giocare soltanto a quel gioco specifico, con una palla si possono fare giochi infiniti. Produrre attrezzi utili per la riabilitazione molto complessi significa ridurre il range di utilizzo. Significa produrre attrezzi dispendiosi che potranno essere a portata delle persone più ricche e non per tutti e non per tutte le patologie. Ovviamente anche in questo comparto la medicina 4.0 prevede l’uso di sensori e attuatori che producono feedback e dati, tanti dati.

Diagnostica. Certamente le macchine digitali, se ben addestrate, possono essere di enorme aiuto nella diagnostica e nella definizione di una terapia che si basa sulla conoscenza sia di tutte le patologie attestate e della sintomatologia connessa, sia di tutti i principi attivi dei farmaci a disposizione, ma questa performance si basa sulla capacità di incrociare i dati che comporta comunque degli errori, dei falsi positivi e negativi. La macchina scopre le correlazioni e non le cause, la macchina non sa il perché né il significato dei dati, delle domande e delle risposte che essa stessa dà. La macchina può perciò sostituire il prontuario farmaceutico, ma la decisione la dovrà sempre prendere un medic* umano. Anche qui, però, come dicevamo a proposito dell’uso degli algoritmi per calcolare le probabilità di recidiva, connesse alla somministrazione della pena o alla concessione della libertà vigilata, il pericolo è che anche il giudice, come il medic* sia condizionato dall’algoritmo e non si prenda la responsabilità civile e penale di una scelta che neghi quella proposta dalla macchina.

’Salute’, dopo tutto, è semplicemente una parola del linguaggio quotidiano, la quale designa l’intensità con cui gli individui riescono a tener testa ai loro stati interni e alle condizioni ambientali. Nell’homo sapiens, “sano” è un aggettivo che qualifica azioni etiche e politiche. Almeno in parte, la salute di un popolo dipende dal modo in cui le azioni politiche condizionano l’ambiente e creano quelle circostanze che favoriscono in tutti, e specie nei più deboli, la fiducia in se stessi, l’autonomia e la dignità. Di conseguenza, la salute tocca i suoi livelli ottimali là dove l’ambiente genera capacità personale di far fronte alla vita in modo autonomo e responsabile

Questa è una definizione di salute ripresa qui in riferimento al pensiero di Ivan Illich. Come si può intuire è cosa ben diversa da quella che misurano gli algoritmi di big pharma. Lo stato di salute si misura sull’attenzione agli ultimi, a partire dai più fragili che invece di essere più garantiti, saranno probabilmente discriminati dai Big Data e dalle assicurazioni alle quali sempre di più si delegheranno le prestazioni sanitarie. In questo contesto, dentro questa ideologia, la prevenzione coincide con la somministrazione di cure preventive e non, per esempio, nella rimozione della cause esterne, tipo quelle ambientali.

In questo articolo ho affrontato il problema della digitalizzazione della sanità dal punto di vista generale, antropologico e politico, legato all’implementazione di quelle stesse tecnologie. Per altre considerazioni, segnalo il lavoro dal basso fatto dal Comitato Sanità Pubblica Versilia-Massa-Carrara che ha promosso il seminario “Sanità 4.0” i cui atti potete richiedere a questo indirizzo: comitatosanitapubbli@virgilio.it.

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(*) 
La rubrica, curata da Gilberto Pierazzuoli, raccoglie una serie di articoli che riprendono il lavoro di “Per una Critica del Capitalismo Digitale” uscito a puntate proprio su questo spazio e poi raccolto nel libro “Il soggetto collaborativo. Per una critica del capitalismo digitale” per “ombre corte”. Una sorta di secondo volume che riprende quelle considerazioni e rende conto del peso antropologico e delle trasformazioni che il mondo digitale provoca nel suo essere eterodiretto dagli interessi di tipo capitalistico. Una prosecuzione con un punto di vista più orientato verso le implicazioni ecologiche. Crediamo infatti che i disastri ambientali, il dissesto climatico, la società della sorveglianza, la sussunzione della vita al modo di produzione, siano fenomeni e azioni che implicano una responsabilità non generalizzabile. La responsabilità non è infatti degli umani, nel senso di tutti gli umani, ma della subordinazione a uno scopo: quello del profitto di pochi a discapito dei molti. Il responsabile ha un nome sia quando si osservano gli scempi al territorio e al paesaggio, sia quando trasforma le nostre vite in individualità perse e precarie, sia quando – in nome del decoro o della massimizzazione del profitto– discrimina e razzializza i popoli, i generi, le specie. Il responsabile ha un nome ed è perfettamente riconoscibile: è il capitale in tutte le sue declinazioni e in tutti i suoi aggiornamenti.
Come per gli articoli della serie precedente, ognuno – pur facendo parte di un disegno più ampio – ha un suo equilibrio e una sua leggibilità in sé e là, dove potrebbero servire dei rimandi, cercheremo di provvedere tramite appositi link.

Qui la prima parte, Qui la seconda. Primo intermezzo, Secondo intermezzo, Qui la terza, Qui la quarta, Qui la quinta, Qui la sestaQui la 7.1Qui la 7.2Qui la 8.1 Qui la 8.2, Qui la 9Qui la 10.1Qui la 10.2, Qui la 10.3, Qui la 11

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Gilberto Pierazzuoli

Attivista negli anni 70 . Trasforma l'hobby dell'enogastronomia in una professione aprendo forse il primo wine-bar d'Italia che poi si evolve in ristorante. Smette nel 2012, attualmente insegnante precario di lettere e storia in un istituto tecnico. Attivista di perUnaltracittà.

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